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¿Qué dice la evidencia sobre las diferencias a largo plazo entre dar el pecho y dar biberón?
¿Dar el pecho (frente a dar biberón) produce resultados de salud significativamente mejores para el niño — sobre todo a largo plazo — y para la madre? Esta es una de las preguntas con más carga emocional en la crianza, así que este tema se ciñe estrictamente a lo que muestran los datos, y es igual de estricto con lo que no muestran.
Dar el pecho tiene beneficios reales y bien respaldados en el primer año: menos virus estomacales, menos infecciones de pecho lo bastante graves como para necesitar hospital, y menos infecciones de oído [2, 26, 10]. En bebés prematuros, la leche humana reduce sustancialmente el riesgo de enterocolitis necrosante, una peligrosa enfermedad intestinal [8]. Lo que la evidencia no respalda claramente es que dar el pecho haga a los niños más listos, más delgados o libres de alergias a largo plazo: cuando los investigadores comparan hermanos — lo que elimina las diferencias de ingresos, educación y entorno del hogar — la mayoría de esas ventajas a largo plazo se reducen a nada [5], y la ventaja cognitiva temprana del único ensayo aleatorizado se había desvanecido en gran parte a los 16 años [27]. El panorama honesto es: protección fuerte a corto plazo, beneficios modestos para la madre, y evidencia mucho más débil para las grandes afirmaciones a largo plazo.
Este campo tiene un problema de sesgo incorporado. En los países de altos ingresos, las madres que dan el pecho tienden a ser más ricas, más educadas, menos propensas a fumar y a tener mejor acceso a la sanidad [1, 4]. Esos mismos factores producen por sí solos niños más sanos y con más éxito. La mayoría de los estudios sobre lactancia comparan familias distintas, así que no pueden separar del todo la leche de las circunstancias. Ten esto presente en cada hallazgo observacional de abajo.
Hay dos diseños que evitan esto. El primero es PROBIT, el mayor ensayo aleatorizado jamás realizado sobre lactancia: 17.046 madres en 31 hospitales bielorrusos, donde se aleatorizaron los hospitales (no las madres) a un programa de promoción de la lactancia o a la atención habitual [3]. El segundo son los estudios de comparación entre hermanos, que comparan hermanos alimentados de forma distinta dentro de la misma familia, manteniendo constante el entorno familiar [5]. Donde estos dos diseños coinciden, podemos estar bastante seguros. Donde discrepan de los estudios observacionales corrientes, cree al mejor diseño.
Virus estomacales. Una gran revisión estadounidense de evidencia de estudios de cohortes encontró que los bebés de pecho tenían menor riesgo de infección gastrointestinal, incluso en análisis ajustados por entorno familiar — pero los estudios ajustados no pudieron combinarse en una única estimación conjunta, así que el tamaño exacto del efecto es incierto [2, 26]. PROBIT, el ensayo aleatorizado, también encontró menos infecciones gastrointestinales en el primer año de vida en el grupo de promoción de la lactancia [3].
Infecciones de pecho. La misma revisión encontró que la lactancia exclusiva durante al menos 4 meses se asociaba con menos hospitalizaciones por infecciones de las vías respiratorias bajas en el primer año, en estudios observacionales ajustados — de nuevo con el tamaño exacto incierto por los factores de confusión [2, 26].
Infecciones de oído. Un metaanálisis de 2015 encontró que dar el pecho protegía contra las infecciones agudas de oído en los dos primeros años, con el efecto más fuerte de la lactancia exclusiva durante 6 meses [10]. El tamaño exacto es difícil de precisar — las tasas base de infección de oído varían mucho entre poblaciones — pero la dirección es consistente entre estudios [10, 26].
Calificación: B — moderada. Consistente en muchos estudios observacionales y respaldada por el ensayo aleatorizado PROBIT para infecciones gastrointestinales; el tamaño exacto del efecto es incierto por los factores de confusión.
La enterocolitis necrosante (ECN) es una enfermedad intestinal grave que afecta sobre todo a bebés muy prematuros. Una revisión Cochrane de 8 ensayos aleatorizados (1.605 bebés prematuros o de bajo peso) encontró que la alimentación con fórmula, comparada con la leche humana de donante, elevaba el riesgo de ECN (razón de riesgos 1,87) con una diferencia de riesgo absoluto de 3 por 100 — es decir, aproximadamente 1 caso menos de ECN por cada 33 prematuros alimentados con leche de donante en lugar de fórmula [8]. Es evidencia de calidad moderada procedente de ensayos aleatorizados, y se aplica específicamente a bebés prematuros, no a bebés a término [8].
Calificación: B — moderada (para bebés prematuros; no generalizable a bebés a término).
Un metaanálisis de 2011 de 18 estudios de casos y controles encontró que cualquier lactancia se asociaba con aproximadamente la mitad de probabilidades de síndrome de muerte súbita del lactante (odds ratio ajustada 0,55), con una asociación aún más fuerte para la lactancia exclusiva [7]. La muerte súbita es rara, así que incluso una reducción real a la mitad supondría una pequeña diferencia absoluta — y son estudios de casos y controles, así que es posible la confusión residual; algunos estudios bien ajustados no encontraron efecto [7]. La asociación persistió tras ajustar por tabaquismo y factores socioeconómicos [7].
Calificación: B — moderada, rebajada porque la evidencia es observacional (casos y controles) con algunos estudios contradictorios.
El seguimiento de PROBIT a los 16 años encontró que el grupo de promoción de la lactancia tenía menos eccema flexural — 3 por 1.000 frente a 7 por 1.000 en el grupo de control [4]. Pero el mismo ensayo no encontró ninguna reducción del asma a los 6 ni a los 16 años, y ningún efecto en la función pulmonar [3, 4]. La serie de The Lancet de 2016 también concluyó que no había asociación entre la lactancia y el asma, la presión arterial ni el colesterol [1].
Calificación: A — sólida para los hallazgos basados en el ensayo (eccema reducido; asma sin cambios).
La lactancia suele presentarse como una decisión del bebé. La evidencia sobre los padres es más escasa y más contradictoria que la evidencia sobre los bebés — esto es lo que hay, con los factores de confusión declarados de entrada.
Un aviso que aplica a todo lo de abajo. Las mujeres que dan el pecho difieren de las que no: tienden a ser más ricas, más educadas y menos propensas a fumar, beber mucho o tener obesidad. Son más sanas antes de dar el pecho. Cada estudio de abajo compara estos grupos, así que los aparentes beneficios de la lactancia reflejan en parte quién da el pecho, no la leche en sí. Nada de lo de abajo procede de un ensayo aleatorizado de pecho frente a fórmula; no hay aquí ninguna evidencia de diseño sólido.
Cáncer de mama. Un enorme análisis combinado de 47 estudios en 30 países encontró que cada 12 meses de lactancia a lo largo de la vida se vinculaban con un riesgo de cáncer de mama aproximadamente un 4,3% menor [11]. En términos reales: alrededor de 1 de cada 7 mujeres del Reino Unido (~143 por 1.000) desarrollan cáncer de mama a lo largo de su vida [12], así que 12 meses acumulados de lactancia se asocian con unos 6 casos menos por 1.000 [11, 12]. Pero el sesgo del usuario sano aplica aquí con toda su fuerza.
Cáncer de ovario. El mayor estudio hasta la fecha (casi 10.000 mujeres con cáncer de ovario de 13 estudios) encontró que haber dado el pecho alguna vez se vinculaba con un riesgo aproximadamente un 24% menor, e incluso unos pocos meses parecían ayudar [14]. En el Reino Unido alrededor de 1 de cada 50 mujeres (~20 por 1.000) desarrollan cáncer de ovario [13], así que esa reducción relativa equivale a unos 5 casos menos por 1.000. Un análisis combinado aparte de 40 estudios encontró una asociación de tamaño similar [15].
Otros vínculos con enfermedades a largo plazo. Los estudios observacionales también informan de tasas más bajas de diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular en mujeres que dieron el pecho, pero las estimaciones son solo relativas, varían entre estudios y probablemente están confundidas [1]. No hay un encuadre absoluto verificado para estas, así que este tema no las cita.
Fertilidad. La lactancia exclusiva suele retrasar el regreso de la regla — y con un uso perfecto en los primeros 6 meses (lactancia exclusiva, sin regla, bebé menor de 6 meses), el riesgo de embarazo es de alrededor del 0,7–2% [16, 17]. Como anticoncepción, es eficaz pero no infalible, y el «uso perfecto» está haciendo mucho trabajo.
Ánimo. La relación entre la alimentación y el ánimo materno tiene que ver sobre todo con las expectativas, no con la leche: las madres que pretendían dar el pecho pero no lo hicieron informaron de peor bienestar que las que pretendían y lo hicieron — el desajuste, no el método, predijo cómo se sentían [18].
Sueño, peso, huesos. Los estudios que comparan el sueño materno según el método de alimentación son mixtos y todos observacionales — sueño total más o menos similar, con las madres que dan el pecho a veces despertándose más o quedándose dormidas antes [19, 20, 21]. Las madres que dan el pecho retienen algo menos de peso del embarazo, pero también empezaron más delgadas — modesto y confundido [22, 23]. La densidad ósea baja durante la lactancia pero se recupera tras el destete, sin diferencias en la mediana edad [24, 25].
Parejas. Casi no se sabe nada sobre cómo afecta el método de alimentación a los padres o parejas — no se encontraron buenos estudios.
Calificación general: C para los resultados maternos — las asociaciones con enfermedades a largo plazo son todas observacionales con probable confusión por usuario sano; los hallazgos sobre sueño, peso, ánimo y huesos son modestos y mixtos.
Esta es la afirmación que más padres han oído: los bebés de pecho acaban siendo más listos. Esto es lo que muestran de verdad los mejores estudios.
PROBIT — el ensayo aleatorizado — sí encontró puntuaciones cognitivas más altas: los niños de los hospitales de promoción de la lactancia puntuaron unos 7,5 puntos más en CI verbal a los 6,5 años [3]. Pero el ensayo aleatorizó hospitales a un programa de promoción, no bebés a métodos de alimentación, y los grupos pudieron diferir de formas que el análisis no pudo captar del todo (el CI materno, por ejemplo, no se midió directamente). Y a los 16 años, el panorama había cambiado: el beneficio neurocognitivo general había desaparecido, quedando solo una ventaja mucho menor en la función verbal — pequeña comparada con otros factores familiares y de nacimiento [27].
Los estudios de hermanos cuentan otra historia. Colen y Ramey (2014) compararon hermanos alimentados de forma distinta dentro de las mismas familias estadounidenses y encontraron que los aparentes beneficios en matemáticas, lectura, vocabulario e inteligencia se reducían entre un 69 y un 92% y pasaban a ser estadísticamente indistinguibles de cero [5]. Der, Batty y Deary (2006) encontraron de forma similar que el vínculo lactancia–CI desaparecía una vez que el CI materno se tenía debidamente en cuenta [6].
Calificación: C — débil. Un ensayo aleatorizado por conglomerados con una señal cognitiva que se desvanece, múltiples estudios de hermanos nulos. No está nada claro si la lactancia en sí eleva el CI, o si simplemente las madres más listas y con más recursos tienen más probabilidades de dar el pecho.
Un metaanálisis de 2015 encargado por la OMS encontró que los niños de pecho tenían aproximadamente un 26% menos de probabilidades de sobrepeso y obesidad [9]. Pero los propios autores señalaron la probable confusión residual y el sesgo de publicación. Y de nuevo, los estudios de hermanos — incluido Colen y Ramey (2014) — no encuentran efecto en el IMC ni en la obesidad una vez que el entorno familiar se mantiene constante [5].
Calificación: C — débil. La asociación observacional existe, pero los mejores estudios con control de confusión no encuentran nada.
Juntando los números para un bebé a término en un país de altos ingresos:
| Resultado | Con pecho | Con biberón | Diferencia | Calificación |
|---|---|---|---|---|
| Infecciones gastrointestinales, primer año | Menos (también visto en PROBIT) | — | Tamaño incierto; sin absoluto conjunto defendible | B |
| Hospitalizado por infección de pecho, primer año | Menos | — | Tamaño incierto; sin absoluto defendible | B |
| Infecciones de oído, primeros 2 años | Menos | — | Tamaño incierto (las bases varían mucho) | B |
| Muerte súbita | Asociada con ~la mitad de probabilidades | — | Pequeño absoluto (evento raro); observacional | B |
| Eccema a los 16 (PROBIT) | 3 por 1.000 | 7 por 1.000 | 4 menos por 1.000 | A |
| ECN (solo bebés prematuros) | — | — | 1 caso menos por cada 33 prematuros alimentados con leche de donante frente a fórmula | B |
| Asma | no se encontró diferencia | no se encontró diferencia | 0 | A |
| CI / obesidad / diabetes | incierto | incierto | no establecido | C |
Y los costes de dar el pecho, que son reales y rara vez se cuantifican en los estudios: dolor y dificultad en las primeras semanas, grandes exigencias de tiempo, sueño interrumpido, incompatibilidad con algunas situaciones laborales, y el hecho de que solo lo puede hacer una de las dos personas. Estos contrapesos son aportaciones legítimas a la decisión, no fallos de voluntad.
La fórmula, por su parte, es un producto regulado: la fórmula infantil de inicio regulada en el Reino Unido está diseñada para cubrir las necesidades nutricionales de los bebés [28]. No hay buena evidencia de que la alimentación con fórmula perjudique el crecimiento ni el desarrollo; la evidencia simplemente muestra que la lactancia añade protección contra ciertas infecciones sobre una base adecuada [1, 2] — y la preparación segura importa más que la marca que compres.